美国的医疗保险问题

胡斑比

    美国有三千七百万人（的占总人口的七分之一）没有任何医疗保险；此外， 只有不充分医疗保险的人的有五千万。由于以单身女性为首的家庭占了美国穷人 的三分之一，在这些缺乏医疗保险的人中，妇女和儿童占了很高的比例。
    在所有工业化的国家中，美国的婴儿死亡率和预期寿命都差不多是最差的 （见表一）。它不但比西欧、日本差，也比台湾、香港、新加坡差。

    这并不是美国人不肯在医疗方面用钱；相反地，美国花在医疗方面的经费是 全世界最高的。一九九零年美国总共花了六千六百亿元在医疗上面，约占国民生 产总值的百分之十一点五。以人均计算，美国的医疗经费是加拿大的一点四一倍 ，瑞典的一点六一倍，法国的一点八五倍，日本的二点三一倍，英国的二点七一 倍。

    美国医疗经费增长的速率也是惊人的，差不多是通货膨胀率的两倍。现在的 经费，是二十年前的八点人五倍（一九七零年，七百五十亿）。据估计，到公元 二千年时，美国的医疗经费将占国民生产总值的百分之十九；到二零一零年（战 後婴儿潮的退休时期），将达二十八点五！到那时，再富有的国家也负担不起这 笔费用了。

    美国有全世界最先进的医疗设备，最优秀的医生队伍，最庞大的医疗经费， 但为什麽美国人民的一些基本健康状况会如此糟呢？显然，这是一个制度问题。

    最近美国要求医疗保险制度改革的呼声越来越高了。它不只来自社会工作者 、新闻界、学术界、宗教界，也来自传统上反对这种改革的工商界和医学界。

    作为资本主义卫士的工商界为什麽会改变态度呢？其实原因很简单，还是费 用问题。美国工业界的英雄人物，克莱斯勒汽车公司的总裁艾亚寇克（Iacocca ）在一篇主张国家保健计划的文章中就坦诚指出，昂贵的医疗保险费是导致他 改变态度的原因。克莱斯勒每年花在每一雇员身上的医疗保险费是五千三百美元 。在美国，每生产一部汽车，就有七百元是花在医疗保险上的；而在加拿大生产 ，则只需二百二十三元。克莱斯勒用在医疗保险方面的费用是日本的三倍，这样 它的竞争能力当然大大地打了折扣。更何况这笔费用每年正以百分之八点五的速 度增加，美国整个工业界医疗保险费的增长率则超过百分之十六。这就是“国家 保健计划”这个近乎“禁忌”的话题会在工商界内获得讨论的原因。

    为了维护自身的利益，美国医学界是一向反对医疗制度改革的。但由于问题 的确严重，不少医生也站出来讲话了。美国权威性的医学刊物《新英伦医学学报》 近年来就刊登了许多篇关于医疗制度改革的文章，一九八九年一月号刊登了一篇 由 David  U。Himmelstein与Steffie Woolhandler署名的文章《美国国家保健 计划》。这篇文章是由剑桥医院及哈佛医学院的国家保健计划研究中心三十位写 作委员会的成员起草，得到四百一十二位医生认可而发表的。文章开宗明义写道 ：“我们的保健计划是失败的，它把许多有需要的人拒诸门外。它昂贵、没有效 率，而且愈来愈官僚。费用控制、竞争与利润的压力威胁著医疗实践的传统教义 。病人往往因为担心经济崩溃而加深其恐惧；对医生来说，洽疗的喜悦往往被愤 怒与疏离感取代。修修补补的改革只会造成新的问题，现在是从根本改变美国医 疗轨逆的时候了－－为美国发展一个全面性的国家保健计划。”

    虽然改革的呼声越来越高，但对于如何改革则还没有一致的意见。讨论得较 多的是“加拿大模式”。 一九九零年九月的《新英伦医学学报》刊登了一篇由 victor  R。Fuchs 与 James  S Hahm 写的文章《加拿大是怎麽做的？》。文章 把美国与加拿大的情况作了一个比较（见表二）。

    一九人五年美国的人均医生经费是三百四十七美元，加拿大是二百零二元， 所以美国是加拿大的一点七二倍。美国医生的酬金是加拿大的二点三九倍，但美 国的人均医生服务数量却只是加拿大的百分之七十二。这表明美国医生的收费远 较加拿大为高，而美国病人看病的次数却比加拿大低。这个差别并有逐年加大的 趋势。此外，美国普通医生在人口中的比率是每千人零点二四名，加拿大是零点 九名；专科医生在美国是一点五七名，加拿大是一点一五名。换句话说，美国普 通医生的数目只是加拿大的百分之二十六点七，而美国专科医生的数目是加拿大 的一点三六倍。美国有道麽多专科医生最主要的原因是专科医生的收人远较普通 医生为高。所以在美国可以获得先进但昂贵的洽疗，但一般医疗却远不如加拿大 普及。自加拿大推行国家保健计划後，人民健康情况大为改善，基本健康指标都 比美国为佳。

    以“加拿大模式”为蓝本，  David U  Hilnmelstein等人提出了六点改计 划：

    一 以一个全面性的公共保险计划来全保每一个人；

    二 每年付给医院一个总数目来支付运作费用；

    三 另外拨款以支付房屋、大型仪器等基建项目；

    四 用以下三种方式付款：
        ·制定一个收费表，以酬金方式支付私人医生；
        ·以薪水方式支付在医院工作的医生；
        ·按人头付款给保健机构。

    五 把现行保健经费（包括联邦、州、地方、雇主、雇员）汇集起来，成为单 一的经费来源。将来以征收所得税方式提供国家保健计划的经费；

    六 制定财政预算；

    除了“加拿大模式”外，还有许多新的改革模式。但是，不论那一种模式，改
革总会触动一些利益集团的利益。在这方面，改革最大的阻力可能来自保险公司和 拥有三十万会员的美国医学会。虽然美国的保健制度已是沉疴绵缠，但改革还是步 履维艰。

   “生、老、病”是每一个人所必经的；在高谈抽象人权之馀，如果不对这些具 体人权有所照顾，那只不过是对“人权”的嘲弄而已。

一九九一年一月四日

表一 主要工业化国家和地区的婴儿死亡率和预期寿命

资料来源：《大英百科全书》1988年年鉴 表二 美国与加拿大医生经费，酬金和服务数量比值